大龄漏斗胸患者行Nuss矫形术27例术后护理

探讨漏斗胸大龄患儿行Nuss矫形术的术后护理。方法：收治行NUSS矫形手术的大龄漏斗胸患者27例，術后严密观察病情，实行针对性的个性化心理护理，做好疼痛和呼吸道管理，正确指导患儿取正确体位和活动，并做好出院健康教育。结果：患儿均顺利完成手术，出现出血、气胸、胸腔积液各1例，肺不张2例，经治疗护理后好转。结论：大龄漏斗胸患者行Nuss矫形术后应做好病情观察、心理护理、镇痛、呼吸道管理、体位与活动指导及出院健康教育等，可促进患者术后及远期康复。

关键词 漏斗胸；Nuss矫形术；大龄患者；术后护理

漏斗胸又称胸廓凹陷性畸形，是最常见的胸壁先天性发育畸形。手术是治疗漏斗胸的最佳方法。临床上，Nuss矫形术较以往的Ravitch术等传统手术疗效更佳。Benej等报告认为Nuss手术以6～12岁为最适合年龄。国内外医学专家现已将Nuss手术的年龄扩大化，并且大龄组同样可以取得较高的手术优良度。收集我院胸外科于2013年1月-2016年6月开展的大龄漏斗胸行Nuss手术矫治的患者27例，总结术后护理经验，现报告如下。

资料与方法

2013年1月-2016年6月收治行Nuss矫形手术的大龄漏斗胸患者27例，男19例，女8例；年龄13～19岁，平均（15.19±1.78）岁；漏斗胸指数0.16～0.41，胸部凹陷<2.0 cm 10例，2.0～3.0 cm 11例，>3.0 cm 6例。其中对称性漏斗胸24例，非对称性3例；合并反复呼吸道感染4例，肺功能提示阻塞性或限制性气道病变10例，合并先天性心脏病2例。

手术方法：患者取仰卧位，在胸部最凹陷处做手术标识，向两边做水平横线，横线与两胸壁最高位交叉处标记为胸腔入口，与两侧腋中线交叉点作为两个切口位置。两边各切开长1.5～2 cm的横切口，在胸腔镜监视下将扩展钳从右侧胸腔切口置入，缓慢从左侧胸腔切口穿出。将支撑钢板与扩展钳连接起来，将钢板带入胸骨后方，再用翻转钳将其翻转180°，达到预期塑形效果时，钢板套上固定器，并将钢板固定后缝合于肌肉和肋骨上。再次检查确认胸骨后有无活动性出血及钢板位置是否正确后，鼓肺排气，逐层缝合皮下组织，进行皮内缝合。

术后护理：①严密观察病情：术后予持续面罩中流量吸氧3～5 L/min、心电监护，严密观察心率、血压、呼吸、血氧饱和度，注意监测体温变化。出现异常，立即通知医生给予处理。②心理护理：漏斗胸对患者心理的影响较大，严重影响患者的社会接触及适应能力。大龄患儿处于青春期敏感期，更容易出现自卑、孤独等不良情绪，医护人员要尊重其善于思考的习惯并选择恰当的方式引导其摆脱自卑，传递手术成功的正面信息，鼓励患者尽快参与术后早期活动及康复锻炼，调动正性情绪，让同病房小伙伴们互相鼓励，乐观地战胜困难。③呼吸道管理：由于术前肺部长期受压迫，导致肺功能受限，加上术后剧烈的疼痛，患者不愿咳嗽咳痰，易造成肺不张及肺部感染等并发症。应指导患者进行呼吸功能训练，如吹气球、步行锻炼等。痰液黏稠者进行雾化吸入3次/d，雾化用药为生理盐水、细辛脑针剂、特布他林针剂等，必要时遵医嘱行鼻导管吸痰。本组患者出现2例肺不张，通过雾化吸入、适当活动、吸痰后，均好转。④疼痛管理：疼痛主要是由内置钢板、皮肤切口和缝合所导致。持续疼痛会使患儿出现烦躁、不愿活动等问题，使呼吸道分泌物未能及时清理，进而导致肺不张、肺部感染等并发症的发生。医护人员应正确评估患者的疼痛性质、程度，注意倾听其主诉，及时、合理地做好疼痛管理。本组患者术中均放置静脉镇痛泵，可维持48～72h，并设置“疼请按”按钮，按需加量使用给予镇痛药，每2 h不超过3～4次。疼痛剧烈者遵医嘱使用曲马朵针剂0.05 g肌内注射或曲马朵缓释片0.05 g口服，3次/d。⑤并发症观察和处理：术后严密观察患者的呼吸频率和节律，听诊肺部呼吸音2～3次/d，观察有无痰鸣音及湿哕音等，常规床边胸片、血气分析检查等，定时、按需换药，保持切口清洁、干燥。出现小量气胸、小量胸腔积液行胸腔穿刺排气或抽；出血者应用维生素K₁、氨甲环酸、白眉蛇毒血凝酶等进行止血治疗。⑥出院健康教育：漏斗胸Nuss矫形术后恢复时间长，出院健康教育很重要。指导患者出院后1个月内要保持背部挺直，挺胸并限制活动，不能做翻滚、弯腰等动作，避免外伤；2个月内禁止弯腰和搬重物，1年内不可剧烈活动，可做扩胸运动、深呼吸和行走练习，按时来院复查x线胸片，查看钢板的位置，避免做核磁共振；术后2～4年取出钢板。本组经随访1年，疗效满意。无钢板移位现象，20例已行钢板取出术，康复出院。

结果

27例漏斗胸患者均手术顺利，且都未放置胸腔引流管，未出现钢板移位，出现出血、小量气胸和胸腔积液各1例，肺不张2例；术后平均住院4.6 d。以胸部x线示胸骨无凹陷、胸廓外观对称无凹陷、胸廓饱满、伸展性良好以及患儿及家属满意度为标准评估手术效果，随访至术后1年。效果显著24例，良好3例，无不满意。

讨论

漏斗胸作为小儿常见的先天性胸壁畸形，严重影响着患儿的身心健康和生活质量。尤其是大龄患者（≥13周岁）多处于青春期，开始注意自我形象，形成自我认知，自卑、敏感，更容易引起负性情绪的加剧，导致与家人、医护人员沟通不畅。因而护理人员应更加关注和理解大龄患儿，根据这一时期患者的生理及心理特征，个性化地给予心理指导，取得家属的配合，介绍漏斗胸Nuss矫形手术时间短、出血少、创伤小、预期效果良好等特点，帮助患者正确面对。

Nuss矫形术后应严密观察患者的生命体征、手术切口情况，指导患者做好呼吸道管理，预防和早期发现患者有无出血、肺不张、胸腔积液等并发症发生。